Ergeben Ermittlungen, dass ein Facharzt für Psychiatrie bei der Durchführung eine Substitutionsbehandlung mit Methadon und Subutex massiv gegen die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) und die dazu ergangenen Richtlinien der Ärztekammer verstößt, dann ist es gerechtfertigt, ihm mit sofortiger Wirkung die Durchführung der Substitutionsbehandlung bei Patienten zu verbieten.
Entscheidungsgründe:
"I. Der Rechtsstreit betrifft das behördliche Verbot der Behandlung opiatabhängiger Patienten in Anwendung eines ärztlich verschriebenen Betäubungsmittels (sog. Substitution).
Der Antragsteller ist Facharzt für Psychiatrie. Er führte in seiner Praxis Substitutionstherapien vor allem mit dem Medikament Methadon durch. Nachdem ein Kollege diese Therapieform eingestellt hatte, übernahm der Antragsteller in der zweiten Hälfte des Jahres 2003 von ihm etwa 200 opiatabhängige Patienten. Nach Hinweisen, dass einzelne Patienten sich das zur oralen Anwendung bestimmte Substitutionsmittel injizierten oder es für einen mutmaßlichen Verkauf sammelten, kontrollierte das Landratsamt Bayreuth, Abteilung Gesundheitswesen, am 28. Januar 2004 die Praxis des Antragstellers, befragte ihn und nahm vier Stichproben aus der Patientenkartei. Als Ergebnis wurde festgestellt und beanstandet, dass im Widerspruch zur Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung und den hierzu ergangenen Richtlinien der Bundesärztekammer bis auf eine einzige Ausnahme nur sog. Take-Home-Verordnungen durchgeführt wurden, der dabei nötige mindestens einmal wöchentliche Arzt-Patienten-Kontakt zu wenig beachtet wurde, zu wenige Urinkontrollen durchgeführt wurden, aus dem Beigebrauch anderer Suchtmittel zu wenig therapeutische Konsequenzen gezogen wurden und die Dokumentation unzureichend war. Bei einer weiteren, diesmal unangemeldeten Praxisüberprüfung am 23. März 2004 durch die Antragsgegnerin und das Landratsamt Bayreuth wurde der Antragsteller erneut befragt und es wurden 24 Patientenkarteikarten als Stichproben zur Auswertung mitgenommen. Als Ergebnis wurden zahlreiche Punkte aufgelistet, die nicht den Richtlinien der Bundesärztekammer entsprachen. Als gravierend wurde dabei insbesondere gewertet, dass die Aufnahmeuntersuchungen teilweise nicht durch den Arzt selbst durchgeführt wurden und nicht sorgfältig geprüft wurde, ob eine Substitutionsbehandlung überhaupt indiziert ist. Es seien fast ausschließlich nur die Angaben der Patienten zu Grunde gelegt worden ohne objektive Befunde einzuholen. Auch seit der ersten Kontrolle neu hinzugekommene Patienten seien ohne weitere Prüfung sofort über Take-Home-Verordnungen substituiert worden, mit der Dosis, die die Patienten angegeben hätten. Alle überprüften Patienten hätten Take-Home-Verordnungen erhalten. Die Zahl der Urinkontrollen habe sich zwar seit der ersten Überprüfung etwas verbessert, wirkliche Konsequenzen daraus seien aber nicht gezogen worden. Es sei möglich, dass mit den Patienten das Ergebnis der Urinkontrolle besprochen worden sei, dies sei aber nicht dokumentiert. Die Regel, dass ein wöchentlicher Arzt-Patienten-Kontakt vor allem bei Take-Home-Verordnungen stattzufinden hat, sei konsequent missachtet worden. Dem Antragsteller sei teilweise eine missbräuchliche Verwendung von Betäubungsmitteln auch bekannt geworden, ohne dass darauf adäquat reagiert wurde. In keinem Fall sei der entscheidende Schritt, Take-Home-Verordnungen sofort auszusetzen und nur noch unter kontrollierten Bedingungen in der Praxis zu substituieren, durchgeführt worden.
Aufgrund des Überprüfungsergebnisses erstattete die Antragsgegnerin Strafanzeige gegen den Antragsteller. Außerdem unterrichtete sie das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte – Bundesopiumstelle – über den Vorgang. Dieses reduzierte die an den Antragsteller ausgegebenen Betäubungsmittelrezepte. Ein vom Antragsteller dagegen gestellter Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung blieb erfolglos (VG Köln vom 3.6.2004 Az. 24 L 1465/04). Mit Bescheid der Antragsgegnerin vom 22. Juli 2004, ergänzt durch den Widerspruchsbescheid der Regierung von Oberfranken vom 15. September 2004, wurde dem Antragsteller u.a. die Beachtung verschiedener Vorgaben der Richtlinien der Bundesärztekammer aufgegeben, insbesondere als Voraussetzung für Take-Home-Verordnungen eine vorherige mindestens 6 Monate dauernde tägliche Sichtvergabe in der Praxis oder Apotheke und die Gewähr, dass mindestens drei Monate vorher vom Patienten keine Stoffe gebraucht wurden, deren Konsum nach Art oder Menge die eigenverantwortliche Einnahme des Substitutionsmittels nicht erlaubt. Für die Substitution in der Praxis wurde die Verschreibung auf 150 ml der 1%igen Methadonlösung oder den Bedarf für höchstens 14 Tage begrenzt. Die Verschreibung als Praxisbedarf wurde untersagt. Zur Kontrolle wurde die Übermittlung aller Betäubungsmittelrezepte des Vormonats zu Beginn des neuen Monats in Kopie an das Landratsamt auferlegt. Außerdem wurde dem Antragsteller untersagt, bei Durchführung der Substitutionsbehandlung bei mehr als 25% seiner Patienten Take-Home-Verordnungen auszustellen. Die sofortige Vollziehung dieser Bestimmungen wurde angeordnet.
Im Verlauf der Ermittlungen der Staatsanwaltschaft beim Landgericht Bayreuth erstattete der von ihr beauftragte Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Bezirksklinikum Obermain, Dr. C. M., am 25. Oktober 2004 ein Gutachten über die Behandlungsmethoden des Antragstellers. Das Gutachten basiert auf den von der Staatsanwaltschaft zur Verfügung gestellten Akten einschließlich der in der Praxis des Antragstellers beschlagnahmten Patientenunterlagen von vier Patienten. Es enthält zusammenfassend u.a. die Aussagen, dass die in § 5 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung gemachten Auflagen für die Substitution in keinem Fall eingehalten wurden (Indikation der vorherrschenden Opiatabhängigkeit, nicht der Polytoxikomanie, Begleiterkrankung, Zieldefinition, Behandlungspläne, psychosoziale Betreuung, tägliche Abgabe des Substituts in den ersten 6 Monaten, korrekte Kontrolle des Beigebrauchs und Reaktion auf gefährlichen Beigebrauch). Der Antragsteller habe dies alles nicht zu leisten vermocht, habe sich überhaupt nicht um die Intoxikationen und die Lebensgefahr, die damit verbunden ist, gekümmert und großzügig überhöhte Eingangsdosen von Methadon verschrieben. Die ausgewählten Patientenakten zeigten keinerlei Sorgfalt, kein medizinisches Problembewusstsein, kein Suchtverständnis, keine Einbindung in psychosoziale Maßnahmen der Patienten und zeigten eine lebensvernichtende Großzügigkeit im Umgang mit der Verschreibung des hochpotenten Methadons.
Mit einem als vorläufige Anordnung bezeichneten Schreiben vom 25. November 2004 untersagte die Antragsgegnerin dem Antragsteller im Zusammenhang mit einer am selben Tag durchgeführten erneuten Praxisüberprüfung mit sofortiger Wirkung die Durchführung der Substitutionsbehandlung bei Patienten, stellte die in der Praxis vorhandenen Substitutionsmittel, insbesondere Methadon, Levomethadon, Dihydrocodein und Buprenorphin, sicher, drohte für den Fall der Nichtherausgabe der Substitutionsmittel die Ersatzvornahme an und ordnete die sofortige Vollziehung an. Der Bescheid stellt auf die bei beiden Praxisüberprüfungen und im Sachverständigengutachten vom 25. Oktober 2004 festgestellten Mängel bei der Substitutionsbehandlung ab. Zur Verhütung dringender Gefahren für die Gesundheit der Substitutionspatienten und sonstiger Personen sei nach pflichtgemäßem Ermessen die sofortige Einstellung der Substitutionsbehandlung geboten.
Gegen diesen Bescheid legte der Antragsteller Widerspruch ein und beantragte daneben, die aufschiebende Wirkung dieses Rechtsbehelfs wiederherzustellen, was das Verwaltungsgericht mit Beschluss vom 21. Dezember 2004 ablehnte.
Mit Bescheid vom 20. Dezember 2004 erließ die Antragsgegnerin eine als solche bezeichnete endgültige Anordnung und untersagte dem Antragsteller mit sofortiger Wirkung die Durchführung der Substitutionsbehandlung bei Patienten, nahm das bei der Praxisüberprüfung sichergestellte Methadon und die Subutex-Tabletten 8 mg (Wirkstoff Buprenorphinhydrochlorid) amtlich unter Verschluss und ordnete die sofortige Vollziehung an. Der Bescheid stützt sich auf § 22 Abs. 1 Nr. 4 Betäubungsmittelgesetz. Nur durch die endgültige Versagung der Substitutionsbehandlung könne einer missbräuchlichen Verwendung des Substitutionsmittels entgegengetreten werden. Die vorläufige Untersagung vom 25. November 2004 sei daher durch eine endgültige zu ersetzen. Die letzte Praxisüberprüfung habe gezeigt, dass erneut gegen § 5 Abs. 8 der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung in Verbindung mit den Richtlinien der Bundesärztekammer in fast allen Fällen verstoßen wurde, die Auflagen aus dem Bescheid vom 22. Juli 2004 nicht beachtet wurden und der dringende Verdacht auf weitere schwerwiegende, das Leben der Patienten bedrohende Behandlungsfehler bestehe. Bei 8 von 9 Patienten der Stichprobe seien weiterhin unzulässige Take-Home-Verordnungen durchgeführt worden. Bei diesen Patienten habe nicht nachgewiesen werden können, dass sie seit mindestens 6 Monaten ein Substitutionsmittel verschrieben und zum unmittelbaren Verbrauch überlassen bekommen hätten. Es habe in den meisten Fällen auch der konkrete Verdacht bestanden, dass die Patienten Stoffe gebrauchten, deren Konsum nach Art oder Menge die eigenverantwortliche Einnahme des Substitutionsmittels nicht erlaubten. Zum Teil hätten die Patienten selbst den Beigebrauch zugegeben, in anderen Fällen sei dieser durch eine positive Urinkontrolle nachgewiesen worden.
Der Arzt habe hieraus jedoch nicht die Konsequenz gezogen, die Take-Home-Verordnung abzubrechen. Auch seien die Urinkontrollen nicht in dem geforderten Umfang durchgeführt worden. Eine Kontrolle der Armvenen auf Einstichstellen sei in keinem Fall dokumentiert. Darüber hinaus sei bei einer 23jährigen Patientin, bei der eine Mehrfachabhängigkeit bestehe, ein besonders schwerer Behandlungsfehler festgestellt worden. Bereits im Sachverständigengutachten vom 25. Oktober 2004 sei aus der Patientenakte dieser Patientin der Schluss gezogen worden, dass der Beginn der Substitutionsbehandlung schon als Kunstfehler zu werten sei. Die Auswertung der Akte für den folgenden Zeitraum habe nun weitere, lebensbedrohliche Kunstfehler ergeben. Dieser polytoxikomanen Patientin werde seit August 2004 zusätzlich zu dem Suchtmittel Methadon ein weiteres Betäubungsmittel verordnet (Methylphenidat aus der Amphetamingruppe), obwohl hierzu in der Roten Liste eine Gegenanzeige bei Drogenabusus aufgeführt sei. Darüber hinaus sei dann ab 17. November 2004 zusätzlich das Antidepressivum Doxepin verordnet worden, das die zentraldämpfende Wirkung von Methadon verstärkt und dadurch mit zahlreichen Todesfällen bei Abhängigen in Zusammenhang gebracht wird. Bei der Überprüfung seien ferner 750 ml 1%ige Methadonlösung als Praxisbedarf gefunden worden, obwohl dies durch den Bescheid vom 22. Juli 2004 untersagt worden sei. Auch seien keine Kopien der Betäubungsmittelrezepte des Vormonats auflagengemäß übermittelt worden. Das uneinsichtige Verhalten des Antragstellers zeige, dass er entweder nicht geeignet oder nicht gewillt sei, die Substitution seiner Patienten den gesetzlichen Vorschriften gemäß durchzuführen. Zur Abwendung einer Gefahr für Leib und Leben der Patienten sei die Substitution zu verbieten, auch wenn dadurch die Praxis des Antragstellers nicht oder jedenfalls nicht in dem von ihm gewünschten Umfang fortgeführt werden könne. Die daraus folgenden wirtschaftlichen Nachteile seien hinzunehmen, zumal der Antragsteller in seinem ärztlichen Behandlungsangebot – laut Briefkopf: Analytische Gruppentherapie, Suchtmedizin, Verkehrsmedizin, Kinder-Jugendliche-Psychotherapie, psychiatrische-psychotherapeutische Praxisklinik – nur partiell eingeschränkt werde. Zur Begründung der sofortigen Vollziehung verwies der Bescheid u.a. auf das Risiko, dass Methadon in hohen Dosen unkontrolliert angewendet und etwa durch Injektion dargereicht werde. In Verbindung mit einem nicht festgestellten oder ignorierten Beigebrauch könne dies jederzeit zum Tod von Patienten führen. Auch bestehe die Gefahr, dass Methadon oder Codein an andere Personen weitergegeben werde, die hierdurch in erhebliche Gefahren geraten könnten.
Auch gegen diesen endgültigen Bescheid legte der Antragsteller Widerspruch ein, über den noch nicht entschieden wurde.
Mit der am 7. Januar 2005 erhobenen Beschwerde beantragte der Antragsteller zunächst, die aufschiebende Wirkung seines Widerspruchs gegen den Bescheid vom 25. November 2004 anzuordnen. Nach einem Hinweis des Verwaltungsgerichtshofs erklärte er mit Zustimmung der Antragsgegnerin, den Rechtsstreit insoweit in der Hauptsache für erledigt und erstreckte gleichzeitig die Beschwerde durch Antragserweiterung auf den Bescheid der Antragsgegnerin vom 20. Dezember 2004. Zur Begründung wird geltend gemacht, die Entscheidung der Antragsgegnerin in Verbindung mit ihrer weiteren Intervention habe zur Folge, dass dem Antragsteller mittlerweile die Teilnahme am Betäubungsmittelverkehr vollständig unmöglich sei. Zu seinem Patientenkreis gehörten 20 Personen, die mit Ritalin behandelt werden müssten. Da ihm keine Betäubungsmittelrezepte mehr zur Verfügung gestellt würden, sei ihm deren Behandlung derzeit nicht möglich. Das Berufsfeld eines Psychiaters werde ohne die Möglichkeit einer Betäubungsmittelverordnung sehr eingeschränkt. Die angeblichen Gesetzesverstöße lägen nicht vor. Die vereinzelten maximal 14 Stichproben bei 230 Patienten könnten nicht als repräsentativer Querschnitt angesehen werden, der die Verstöße als signifikant für die gesamte Abwicklung der Methadon-Substitution erscheinen lassen könnte. Die ausgewählten Akten hätten auch als äußerst schwierig bekannte Patienten betroffen. Falsch sei auch, dass der Antragsteller auf Beikonsum seiner Patienten nicht reagiert hätte. Er habe mit all diesen Patienten eingehendst gesprochen und das Ende der Substitutionsbehandlung angedroht, falls sich wiederholt Beikonsum nachweisen ließe. Die Regel sei gewesen, dass die Patienten daraufhin für längere Zeit den Beikonsum vollständig unterließen. Falsch sei auch die Behauptung, die Verschreibung von Doxepin in Verbindung mit dem Substitutionsmittel könne zu einer erheblichen Gesundheitsgefährdung führen. Es handele sich dabei nicht um ein Antidepressivum, wie vom Gutachter behauptet, sondern um ein schwachpotentes Neuroleptikum, welches nicht suchterzeugend sei. Eine Dosis von 25 bis 15 ml pro Nacht sowie eine Verschreibung von 20 Tabletten könne weder zu einer Kreislaufdestabilisierung führen noch missbräuchlich in suizidaler Absicht eingesetzt werden. Die verschriebenen Dosen an Methadon seien nicht zu beanstanden. In der Fachliteratur lasse sich die korrekte Verschreibungspraxis von 10 ml pro Tag Methadon Hydrochlorid 1%ig belegen. Nach dem Leitfaden der Bayerischen Akademie für Suchtfragen könne mit einer Erhaltungsdosis von 8 bis 12 ml Methadon 1%ig am Tag in der Regel eine ausreichende Wirkung erzielt werden, ohne dass bislang gesundheitsschädliche Wirkungen festgestellt worden seien. Die Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin empfehle Einstiegsdosen bis maximal 40 mg. Eine Warnung, dass angeblich ab 8 mg pro Tag eine erhebliche Gesundheitsgefährdung vorliege, erfolge dort nicht. Der Antragsteller habe ab Beginn der Auflagen versucht, das tägliche Trinken seiner Patienten in Apotheken zu erreichen, um so nicht mehr gegen die strenge Auslegung der Take-Home-Verordnung zu verstoßen. Tatsächlich hätten sich jedoch viele Apotheken geweigert, eine derartige Kundschaft zu betreuen. Dem Antragsteller sei es dennoch gelungen, 20 bis 25 Patienten zu einem täglichen Trinken in einer erreichbaren Apotheke zu bewegen.
Die Antragsgegnerin beantragt, die Beschwerde zurückzuweisen. Sie weist darauf hin, dass der Bescheid vom 20. Dezember 2004 lediglich die Durchführung die Substitutionsbehandlung untersage und nicht die generelle Verordnung von Betäubungsmitteln. Die Ausgabe von Betäubungsmittelrezepten sei Sache der Bundesopiumstelle und nicht Streitgegenstand. Im Sachverständigengutachten seien vier besonders gravierende Fälle exemplarisch ausgewählt worden, insgesamt habe es sich um 24 Strafakten gehandelt, bei denen jeweils die nach Sicht der Ermittlungsbehörden fehlerhafte Behandlung dokumentiert war. Die Beschwerdebegründung verweise selbst auf die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin, Einstiegsdosen bis maximal 40 mg Methadon zu verwenden. Dies entspreche genau den 4 ml der 1%igen Lösung. Diese Empfehlung werde auch im Sachverständigengutachten aufgeführt. Insgesamt sei hinreichend belegt, dass der Antragsteller zu großzügig Take-Home-Verordnungen ausgegeben habe.
Die Landesanwaltschaft Bayern beteiligte sich als Vertreter des öffentlichen Interesses am Verfahren und hält die Zurückweisung der Beschwerde für rechtens. Für den vorliegenden Streitgegenstand sei es unbeachtlich, dass der Antragsteller mittlerweile durch weitere flankierende Maßnahmen der Behörden keine Betäubungsmittel mehr verschreiben könne. Der mit der Untersagung der Substitutionsbehandlung verbundene Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit des Antragstellers sei durch die überragende Bedeutung des Schutzes des Ansehens der Ärzteschaft und des Schutzes der Gesundheit und des Lebens der Patienten gerechtfertigt. Die groben Behandlungsfehler, die der Antragsteller begangen habe, seien sowohl im Sachverständigengutachten als auch in verschiedenen Stellungnahmen und Vermerken des Amtsarztes des Landratsamtes Bayreuth deutlich aufgezeigt. Schon aufgrund der im Sachverständigengutachten ausgewerteten vier Akten stehe außer Frage, dass der Antragsteller die im Interesse der Sicherheit des Betäubungsmittelverkehrs erforderlichen Vorkehrungen nicht beachtet habe.
Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten Bezug genommen. Beigezogen waren vier den Antragsteller betreffende Leitzordner und zwei Heftungen der Antragsgegnerin.
II.
1. Die Beschwerde ist zulässig (§§ 146, 147 VwGO). Der Antrag, der sich ursprünglich gegen die sofortige Vollziehung einer vorläufigen Anordnung nach § 22 Abs. 1 Nr. 4 Satz 1 des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) i.d.F. der Bekanntmachung vom 1. März 1994 (BGBl I S. 358), zuletzt geändert durch Verordnung vom 25. November 2003 (BGBl I S. 2304), richtete, konnte auf die sofortige Vollziehung der endgültigen Anordnung nach § 22 Abs. 1 Nr. 4 Satz 3 BtMG erstreckt werden. Der Übergang von der Anfechtungsklage gegen einen Verwaltungsakt zu einer Anfechtungsklage gegen einen anderen Verwaltungsakt, durch den die Behörde den ursprünglich angefochtenen ohne wesentliche Änderung des Inhalts und der rechtlichen und tatsächlichen Voraussetzungen ersetzt hat, ist nicht als Klageänderung anzusehen und ohne weiteres zulässig (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 13. Auflage 2003, RdNr. 8 a zu § 91). Entsprechendes gilt im Verfahren nach § 80 Abs. 5 VwGO. Hier hat die Behörde, dem gesetzlichen Auftrag entsprechend, eine vorläufige Anordnung durch eine endgültige ersetzt, ohne ihren Inhalt wesentlich zu ändern. Es widerspräche dem Grundsatz der Prozessökonomie, in einem solchen Fall die Fortführung des Beschwerdeverfahrens mit dem geänderten Gegenstand zu verhindern. Der Rechtsstreit über die vorläufige Anordnung hat sich hingegen durch die endgültige Anordnung in der Hauptsache erledigt und wurde von den Parteien auch übereinstimmend für erledigt erklärt. Insoweit war gemäß § 161 Abs. 2 Satz 1 VwGO nur noch nach billigem Ermessen über die Kosten des Verfahrens zu entscheiden. Diese Entscheidung folgt wegen der im wesentlichen gleichen Sach- und Rechtslage der Kostenentscheidung der die endgültige Anordnung betreffenden Beschwerdeentscheidung.
2. Die Beschwerde ist unbegründet. Die im Verfahren nach § 80 Abs. 5 VwGO vorzunehmende Interessenabwägung ergibt, dass die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs des Antragstellers gegen den Bescheid vom 20. Dezember 2004, mit dem ihm die Antragsgegnerin die Substitutionsbehandlung untersagte, nicht wieder herzustellen ist. Insbesondere ergeben sich aus dem Beschwerdevorbringen (vgl. § 146 Abs. 4 Satz 6 VwGO) keine Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit dieses Bescheides oder sonstige überzeugende Gründe, im Interesse des Antragstellers den Vollzug bis zur Rechtskraft aufzuschieben.
Rechtsgrundlage der getroffenen Maßnahmen ist § 22 Abs. 1 Nr. 4 BtMG. Danach sind die mit der Überwachung des Betäubungsmittelverkehrs beauftragten Personen u.a. befugt, vorläufige Anordnungen zu treffen, soweit es zur Verhütung dringender Gefahren für die Sicherheit oder Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs geboten ist. Zum gleichen Zweck dürfen sie auch die weitere Teilnahme am Betäubungsmittelverkehr ganz oder teilweise untersagen und die Betäubungsmittelbestände unter amtlichen Verschluss nehmen. Die zuständige Behörde hat innerhalb von einem Monat nach Erlass der vorläufigen Anordnungen über diese endgültig zu entscheiden.
Von dieser Befugnis konnte die Antragsgegnerin hier Gebrauch machen. Sie war die zuständige Behörde nach § 19 Abs. 1 Satz 3 BtMG, § 2 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung zum Vollzug arzneimittel-, betäubungsmittel-, apotheken- und transfusionsrechtlicher Vorschriften (VVABATV) vom 10. Februar 1997 (GVBl S. 36, BayRS 2121-2-1-1-UG), zuletzt geändert durch Verordnung vom 13. April 2000 (GVBl S. 287), und konnte dabei in fachlicher Hinsicht das Gesundheitsamt im Landratsamt Bayreuth beteiligen (§ 2 Abs. 1 Satz 2 VVABATV). Auch die hier gewählte Vorgehensweise einer zunächst vorläufigen und später endgültigen Anordnung entspricht der gesetzlichen Regelung. Inhaltlich stellt die Untersagung der Substitutionsbehandlung die teilweise Untersagung der weiteren Teilnahme am Betäubungsmittelverkehr dar, die in § 22 Abs. 1 Nr. 4 Satz 2 BtMG ausdrücklich als Befugnis eröffnet wurde, ebenso wie die von der Antragsgegnerin ferner ausgesprochene amtliche Inverschlussnahme der vorgefundenen Substitutionsmittel.
Die getroffenen Anordnungen waren auch im Sinne von § 22 Abs. 1 Nr. 4 BtMG zur Verhütung dringender Gefahren für die Sicherheit oder Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs geboten. Methadon und Buprenorphin sind Betäubungsmittel, die in der Anlage III zum Betäubungsmittelgesetz enthalten sind und nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BtMG von Ärzten nur dann verschrieben werden dürfen, wenn ihre Anwendung am oder im menschlichen Körper begründet ist. Zur Wahrung der erforderlichen Sicherheit oder Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs hat § 13 Abs. 3 Satz 1 die Bundesregierung ermächtigt, durch Rechtsverordnung hierfür das nähere zu regeln. In Vollzug dieser Ermächtigung wurde die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) vom 20. Januar 1998 (BGBl S. 74), zuletzt geändert durch Verordnung vom 19. Juni 2001 (BGBl I S. 1180), erlassen. Hierin sind die rechtlichen Grenzen der Substitutionsbehandlung im Einzelnen geregelt. Nach § 5 Abs. 1 BtMVV ist Substitution dabei die Anwendung eines ärztlich verschriebenen Betäubungsmittels bei einem opiatabhängigen Patienten zur Behandlung der Opiatabhängigkeit mit dem Ziel der schrittweisen Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz einschließlich der Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes. Nach § 5 Abs. 2 BtMVV darf der Arzt ein Substitutionsmittel u.a. nur verschreiben, wenn der Substitution keine medizinisch allgemein anerkannten Ausschlussgründe entgegenstehen, die Behandlung erforderliche psychiatrische, psychotherapeutische oder psychosoziale Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen einbezieht und die Untersuchungen und Erhebungen des Arztes keine Erkenntnisse ergeben haben, dass der Patient von einem anderen Arzt verschriebene Substitutionsmittel erhält, die erforderlichen Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen dauerhaft nicht in Anspruch nimmt, Stoffe gebraucht, deren Konsum nach Art und Menge den Zweck der Substitution gefährdet, oder das ihm verschriebene Substitutionsmittel nicht bestimmungsgemäß verwendet. Grundsätzlich darf der Arzt dabei die Verschreibung nicht dem Patienten aushändigen, sondern das Substitutionsmittel ist dem Patienten vom behandelnden Arzt oder medizinischem oder pharmazeutischen Personal zum unmittelbaren Verbrauch in der Praxis oder einer Apotheke zu überlassen (§ 5 Abs. 6, 7 BtMVV).
Nur ausnahmsweise darf gemäß § 5 Abs. 8 BtMVV der Arzt dem Patienten eine Verschreibung über die für bis zu 7 Tage benötigte Menge des Substitutionsmittel aushändigen und ihm dessen eigenverantwortliche Einnahme erlauben, sobald und solange der Verlauf der Behandlung dies zulässig und dadurch die Sicherheit und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs nicht beeinträchtigt werden. Dabei ist dafür Sorge zu tragen, dass aus der Mitgabe des Substitutionsmittels resultierende Risiken der Selbst- oder Fremdgefährdung soweit wie möglich ausgeschlossen werden. Die Aushändigung der Verschreibung ist insbesondere dann nicht zulässig, wenn die Untersuchungen und Erhebungen des Arztes Erkenntnisse ergeben haben, dass der Patient Stoffe konsumiert, die ihn zusammen mit der Einnahme des Substitutionsmittels gefährden, unter Berücksichtigung der Toleranzentwicklung noch nicht auf eine stabile Dosis eingestellt worden ist oder Stoffe missbräuchlich konsumiert. Für die Bewertung des Verlaufs der Behandlung ist im Übrigen der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Wissenschaft maßgebend (§ 5 Abs. 8 Sätze 1 bis 4 BtMVV). Der anerkannte Stand der medizinischen Wissenschaft für die Bewertung des bisherigen Erfolgs der Behandlung ist dabei aufgrund § 5 Abs. 11 Satz 1 BtMVV in den Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger vom 22. März 2002 festgestellt.
Gegen diese Vorschriften hat der Antragsteller massiv verstoßen. Für diese Bewertung reicht bereits das Ermittlungsergebnis der Behörden zu seinem Verhalten bei der Aushändigung der Verschreibungen des Substitutionsmittels an seine Patienten (sog. Take-Home-Verordnungen). Von den 24 Patientenkarteikarten der Stichprobe vom 23. März 2004 zeigte der weit überwiegende Anteil eine Überschreitung der rechtlichen Grenzen des Betäubungsmittelverkehrs. So war nur bei einem der Patienten die Voraussetzung erfüllt, dass seit mindestens 6 Monaten ein Substitutionsmittel verschrieben und zum unmittelbaren Verbrauch überlassen wurde und seit mindestens 3 Monaten nach sorgfältiger Prüfung kein Anhalt dafür bestand, dass der Patient Stoffe gebraucht, deren Konsum nach Art oder Menge die eigenverantwortliche Einnahme des Substitutionsmittel nicht erlaubt (vgl. Richtlinien der Bundesärztekammer a.a.O. Nr. 9). In den meisten Fällen fand sich bereits im ersten abgegebenen Urin ein Hinweis auf Beigebrauch; die Patienten bekamen bereits am ersten Tag die Verschreibung des Substitutionsmittels ausgehändigt. In keinem der Fälle war ein mindestens einmal wöchentlich stattfindendes persönliches Gespräch des Arztes mit dem Patienten dokumentiert mit einer eventuell begleitenden klinischen Untersuchung einschließlich einer Urinkontrolle (Bundesärztekammer a.a.O.). Nur bei 4 der 24 Patienten fanden sich auf der Karteikarte Hinweise auf eine psychosoziale Reintegration (Bundesärztekammer a.a.O.). In den 20 Fällen, in denen sich ein Hinweis auf den Beigebrauch anderer Suchtmittel ergeben hatte, wurden die Take-Home-Verordnungen nicht eingestellt; das verstieß unmittelbar gegen § 5 Abs. 8 Satz 3 Nr. 3 BtMVV.
Trotz Beanstandung dieses Verhaltens (vgl. Schreiben der Antragsgegnerin an den Antragsteller vom 24.5.2004) und verschiedener weiterer behördlicher Maßnahmen änderte der Antragsteller sein Verhalten nicht. Bei der Praxisüberprüfung vom 25. November 2004 ergab sich bei 8 von 9 Patienten der Stichprobe, dass Take-Home-Verordnungen unter Verstoß gegen § 5 BtMVV und die Richtlinien der Bundesärztekammer durchgeführt wurden. Die Patienten hatten das Substitutionsmittel nicht mindestens 6 Monate kontrolliert unmittelbar eingenommen, in den meisten Fällen bestand der konkrete Verdacht, dass Stoffe gebraucht worden waren, deren Konsum nicht erlaubt war, eine Kontrolle der Armvenen auf Einstichstellen wurde in keinem Fall dokumentiert. Die darin zum Ausdruck kommende bewusste Missachtung der rechtlichen Schranken der Substitutionsbehandlung bedeutet eine dringende Gefahr für die Sicherheit und die Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs im Sinne von § 22 Abs. 1 Nr. 4 BtMG. Es ist unausweichlich, dass die unkontrollierte Verteilung von Opiaten an instabile Opiatabhängige dazu führt, dass entweder diese Kranken selbst oder von diesen auf der Ebene der Beschaffungskriminalität versorgte Dritte das Medikament missbräuchlich suchtverstärkend und gesundheitsschädlich verwenden.
Die Anzahl der von den Behörden ermittelten Einzelfälle genügte auch, um die dringende Gefahr, die aus dem Praxisbetrieb des Antragstellers für die Sicherheit und die Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs entstand, zweifelsfrei festzustellen. Die Auffassung des Antragstellers, es habe der Untersuchung eines repräsentativen Querschnitts bedurft, verkennt den Schutzzweck des Gesetzes, das auch Leben und Gesundheit einzelner Menschen im Auge hat. Auch wenn das Verhalten des Antragstellers nur in den ermittelten Fällen zu beanstanden sein sollte, reichte das deshalb hin, ihn als ungeeignet zur Methadonbehandlung anzusehen. Im Übrigen hat der Antragsteller, auch nachdem die ersten Fälle bekannt geworden waren, keine Einsicht gezeigt, seine Verschreibungspraxis nicht geändert und die behördlichen Auflagen unbeachtet gelassen. Das in dem Praxisbetrieb steckende Gefahrenpotential wurde spätestens damit manifest.
Die Untersagung der Methadonbehandlung greift auch nicht unverhältnismäßig in Rechte des Antragstellers ein. Soweit er beanstandet, dass er auch andere Betäubungsmittel nicht mehr verschreiben kann, liegt das an einer Entscheidung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte, betrifft also einen anderen Streitgegenstand. Im Übrigen sind die durch die Untersagung der Substitutionsbehandlung beschützten Rechtsgüter – Leben und Gesundheit, Sicherheit des Betäubungsmittelverkehrs – höher zu bewerten, als die finanziellen und beruflichen Interessen des Antragstellers. Mildere Maßnahmen unterhalb der Untersagungsschwelle konnten die Sicherheit des Betäubungsmittelverkehrs nicht ausreichend schützen. Das zeigen die vorherigen behördlichen Maßnahmen, die die Verhältnisse in der Praxis nicht entscheidend veränderten.
Nach alledem ist die endgültige Untersagung der Substitutionsbehandlung schon deshalb rechtmäßig, weil der Antragsteller unter Missachtung der dafür von § 5 Abs. 8 BtMVV und den Richtlinien der Ärztekammer aufgestellten Voraussetzungen seinen Patienten die Verschreibung über das Substitutionsmittel aushändigte und nicht, wie § 5 Abs. 6 BtMVV vorsieht, das Substitutionsmittel selbst zum unmittelbaren, kontrollierten Verbrauch überließ. In der vorliegenden Entscheidung muss daher nicht auf die sonstigen Rechts- und Sorgfaltsverstöße eingegangen werden, die von den Behörden und dem Sachverständigengutachten vom 25. Oktober 2004 im Einzelnen dargestellt wurden und gegen die sich die Beschwerdebegründung teilweise wendet. Es sei aber bemerkt, dass der Senat weder die gravierenden Behandlungsfehler, die im Sachverständigengutachten dargelegt wurden, noch die überhöhten Eingangsdosen, noch die § 5 Abs. 6 Satz 1 BtMVV nicht entsprechende Qualifikation des angestellten Praxispersonals, noch die mangelnde psychosoziale Reintegration von Patienten durch die Beschwerdebegründung als widerlegt ansieht. Die Interessenabwägung nach § 80 Abs. 5 VwGO fällt damit zugunsten der öffentlichen Interessen an der sofortigen Vollziehung der Maßnahme aus. Dem Begründungserfordernis des § 80 Abs. 3 Satz 1 VwGO ist die Antragsgegnerin ohne Rechtsfehler nachgekommen.
3. Kostenentscheidung: § 154 Abs. 2, § 161 Abs. 2 Satz 1 VwGO; der Streitwert des Beschwerdeverfahrens setzt sich aus zwei gleich hohen Beträgen für die erledigte vorläufige Anordnung und die zuletzt streitgegenständliche endgültige Anordnung zusammen."